신생아 황달

▣ 신생아 황달의 개요

생후 일주일 전후로 아기의 피부와 눈의 흰자위가 황갈색으로 변하는데 이를 신생아 황달이라고 합니다. 피부와 눈이 빌리루빈이라는 색소에 의해서 노랗게 변하는 상태로, 가볍게 지나가는 것에서 부터 치료가 필요한 중증 황달까지 다양합니다.

빈도
생후 첫 주 내에 만삭아의 60%, 미숙아의 80%에서 관찰됩니다.

원인
생후 24시간 이내에 나타나는 황달은 abo 부적합, rh 부적합이 가장 큰 원인입니다. 생후 2-3일에 나타나는 원인으로는 생리적 황달이 가장 흔합니다. 3일에서 1주일 사이의 원인으로는 패혈증, 기타 감염, 내출혈이 원인이 되고, 1주일 이후에 나타 나는 신생아 황달의 원인으로는 패혈증, 담도 폐쇄, 간염 모유 황달이 있습니다. 또한 생후 1개월 이후에도 황달이 지속될 때 고려해야 되는 상황으로는 inspissated bile syndrome, 간염, 담도 폐쇄 등이 있습니다.

병태생리
빌리루빈은 적혈구가 파괴되어 나오는 혈색소입니다. 적혈구가 파괴되면 heme와 globin으로 나누어지며, globin은 신체에 이용되고, heme은 알부민과 결합한 불용성 간접 빌리루빈으로 전환됩니다. 이 빌리루빈은 간에서 단백과 분리되어 간효소인 glucuronyl transferase에 의해 수용성 직접 빌리루빈으로 변환된 후 담도를 통해 장으로 배설됩니다. 이 빌리루빈이 효과적으로 배설되지 못하고 혈액 중에 너무 많이 쌓이면 황달이 발생합니다.

황달의 유형

생리적 황달
신생아들은 정상인 경우에도 황달이 생기는 경우가 흔합니다. 정상아에게 생기는 황달을 생리적 황달이라고 하는데 보통 태어난 지 3∼5일에 생기며 7∼10일 경에는 사라집니다. 황달을 일으키는 빌리루빈은 대개 피의 적혈구에서 나오는데 신생아의 경우는 적혈구가 연약하여 잘 깨지므로 빌리루빈이 많이 생성되고 생성된 빌리루빈은 간에서 제거되는데 신생아는 간의 기능이 미숙하여 정상인 경우에도 황달이 잘 생깁니다.

모유 황달
모유를 먹인 아기는 흔히 황달이 10일 이상 오래가고 심한 경우가 있는데 이런 경우에는 모유를 1∼2일 정도 일시적으로 끊어 보아 황달이 모유 때문이라는 것을 확인해야 합니다. 모유를 끊어서 황달이 좋아지면 모유 황달이라 판단하는데 모유를 먹이는 아기의 경우 간에서 빌리루빈 제거를 방해하는 지방산이 증가되기 때문으로 생각되고 있습니다. 모유 황달의 경우 모유가 나빠서 생기는 것이 아니므로 다시 모유를 먹여야 합니다.

병리적 황달
신생아에게 황달이 있는 것이 다 저절로 좋아지는 것은 아닙니다. 황달이 생후 24시간 이내에 나타나거나 10일 이후에도 지속되며 황달의 수치가 14mg/dl 이상인 경우 병적인 황달로 생각할 수 있습니다. 병리적인 황달의 원인으로는 용혈성 질환(엄마와 아기의 혈액형이 맞지 않는 경우), 감염, 선천성 대사질환 등이 있습니다. 아기의 손바닥이나 발바닥까지 노래지면 황달수치 15mg/dl 이상으로 생각되며 병적인 황달일 가능성이 높으므로 소아과 진료를 받고 원인과 정도를 확인하고 조치를 하는 것이 안전합니다.

병적인 황달이 의심되는 경우 큰 병원에 보내서 검사를 하기도 하고 필요에 따라서 입원을 시켜 치료하기도 하는데 이유는 황달이 심하면 황달 색소가 신생아의 뇌로 들어가 핵 황달을 일으킬 수 있기 때문입니다. 이는 청각장애, 지능장애 및 뇌성마비 등을 일으키거나 사망에 이르게 합니다. 그러나 병적인 황달의 경우에도 조기에 발견,치료하면 핵황달의 예방이 가능하기 때문에 황달이 있을 때는 소아과 의사를 찾아가 황달의 원인과 정도를 빨리 알고 치료를 해야 합니다.

핵황달(kernicterus)
- 혈중에 불포화 빌리루빈이 증가하여 알부민과의 결합 능력 이상으로 많아지면, 불포화 빌리루빈 중 유리 빌리루빈(free bilirubin)의 양이 증가하고 이 유리 빌리루빈이 blood brain barrier를 통과하여 뇌 세포에 침착하여 발생하는 신경학적 증후군입니다.
- 대개 발생 시기는 만삭아는 생후 2-5일 째 미숙아는 생후 7일에 나타나지만 신생아기에는 언제든지 나타날 수 있습니다. 혈청 총 빌리루빈 치가 25mg/dl 미만이면 건강한 만삭아라면 핵황달이 생기지 않는  것으로 되어 있지만 정확히 얼마 이상이면 생긴다든지 얼마만큼의 시간적 노출이 있어야 생긴다든지 하는 것은 아직 알려지지 않았습니다. 극소 저체중아는 8-12mg/dl이어도 핵황달이 생길 수 있고 치료  받지 않은 용혈성 질환인 경우는 빌리루빈 치가 20mg/dl 이상인 환자의 1/3에서 핵황달이 나타납니다.
- 신경학적 징후가 뚜렷한 경우 예후가 나빠 75% 이상이 사망하고 생존자의 80%에서 불수의 근육의 경련을 동반하는 양측성 무도병 아데토시스(bilateral choreoathetosis)가 생깁니다. 지능 저하, 난청, 경직성 사지 마비 등이 흔하며 청력 장애도 올 수 있습니다.
- 치료의 목표는 원인에 관계없이 핵황달을 일으키는 간접 빌리루빈이 적정치 이상으로 올라가는 것을  막는 것입니다. 따라서 교환 수혈과 광선 치료를 병행합니다.

황달의 사정
적합한 관찰 부위는 공막, 손톱, 발바닥을 포함한 피부와 점막입니다. 피부를 직접 누르면 피부가 창백해 지므로 노란색 착색을 판단하기에 더욱 효과적입니다.

황달 치료

목표
원인에 관계없이 핵황달의 위험이 있는 혈중 빌리루빈 농도에 도달하지 못하도록 예방합니다.

광선 치료
강력한 형광 치료 불빛에 노출시켜 치료하는 방법으로 빌리루빈 수준을 효과적으로 감소시키거나 예방 합니다. 정상 만삭아에서 1-3일간 광선 치료를 하면 최고 빌리루빈치가 절반 정도로 감소합니다. 미숙아에서 혈청 빌리루빈은 12-24시간의 광선 치료 후 1-3㎎/㎗정도 감소하고 최고치도 3-6㎎/㎗정도 낮아집니다. 광선 치료 효과는 빛 에너지의 파장, 광원과 환아 사이의 거리, 노출된 피부 면적 등은 물론, 용혈 속도나 인체내 빌리루빈의 대사 및 배설에 따라 다릅니다.

* 광선요법 시행 기준
 
출생체중(gm) 혈청 빌리루빈치 (㎎/㎗)
 
<1,500 출생 24시간 이내 시작
1500 - 1999
용혈 증상이 있는 경우 : 8㎎/㎗에서 시작
용혈 증상이 없는 경우 : 10㎎/㎗에서 시작
>2000
용혈 증상이 있는 경우 : 10㎎/㎗에서 시작
용혈 증상이 없는 경우 : 12㎎/㎗에서 시작

교환 수혈
핵 황달을 시사하는 임상 징후가 나타나면 혈청 빌리루빈치에 상관없이 교환수혈을 시행합니다. 건강한 만삭아는 생리적 황달, 모유 황달시 25㎎/㎗ 정도의 농도에서는 특별한 이상 없이 잘 견디지만 병든 미숙아들은 훨씬 낮은 농도에서도 핵황달을 일으킬 수 있습니다. 생후 첫날이나 2일째에는 점차 빌리루빈이 증가 될 것이 예상되기 때문에 위험 수치라고 판단되는 정도에 근접하면 교환 수혈의 적응증이 됩니다. 그러나 만삭아에서는 생후 4일, 미숙아에서는 생후 7일경에 이 같은 상황이 된다면 이 시기에는 간의 기능이 활성화 되므로 곧 빌리루빈치가 떨어질 것이 예상되어 교환수혈을 하지 않습니다.

 *교환수혈을 시작하는 기준
 
출생체중(gm) 혈청 빌리루빈치 (㎎/㎗)
 
<1000 10
1000 - 1249 13
1250 - 1499 15
1500 - 1999 17
2000 - 2499 18
>2500 20

▣ 신생아황달의 원인 

태아기의 빌리루빈 대사는 태반을 통하여 지용성 빌리루빈이 배설되나, 성인기에는 간에서 포합된 직접 빌리루빈이 담도계를 통하여 위장관으로 배출된다. 신생아기는 태아에서 성인으로 이행하는 과도기로 여러 가지 원인에 의하여 고빌리루빈혈증이 나타난다.

신생아의 간접 고빌리루빈혈증의 원인을 기전에 따라 분류하면 다음과 같다.

1, 간에서 대사될 빌리루빈의 양이 증가되는 경우 예) 용혈성 빈혈, 미숙 또는 수혈에 의하여 적혈구 수명의 단축, 장간순환의 증가, 감염, 두혈종, 다혈종, 유전성 혈액 질환 등

2, 빌리루빈 대사에 관여하는 효소(Transferase) 작용의 감소
예) 저산소증, 감염, 저체온증, 갑상선 저하증

3, 빌리루빈 대사에 관여하는 효소(Transferase)와 경쟁적인 관계에 있는 요인
예) 배설에 glucuronic acid conjugation이 필요한 약물

4, 빌리루빈 대사에 관여하는 효소(Transferase)의 결핍이나 간세포에서 빌리루빈의  흡수를 감소시키는 요인
예) 유전적 결함, 미숙아

▣ 신생아황달의 증상

황달은 원인에 따라 출생 시부터 언제든지 나타날 수 있다. 빌리루빈 수치가 증가함에 따라 황달은 얼굴에서 시작하여 복부, 발까지 진행된다. 황달의 정도는 경피용 황달 측정기를 사용하거나 피부를 눌러보아 그 정도를 대략적으로 측정하는데 얼굴에만 나타나면 5mg/dL, 복부 중앙까지 나타나면 12mg/dL, 발바닥까지 나타나면 20mg/dL로 추정할 수 있으나 혈액 검사를 통해 측정된 수치 만큼 정확한 것은 아니다.

간접빌리루빈의 침착으로 인한 황달은 밝은 황색이나 오렌지색이지만, 직접 빌리루빈이 증가하는 폐쇄성 황달은 녹색이나 진흙색 같이 어두운 빛깔이 섞인 황색을 띠어 색으로 감별하기도 한다.

환아는 기면상태에 빠지거나 잘먹지 않을 수 있으나, 핵황달의 증세는 황달 발생 첫날에 나타나는 경우는 드물다.

▣ 신생아황달의 진단

황달이 심하게 나타나거나 증상이 있는 고빌리루빈 혈증은 임신 기간이나 황달의 발현 시기에 관계 없이 다음과 같은 검사를 실시해 보아야 한다.

- 직접 및 간접 빌리루빈
- 혈색소
- 망상적혈구 수
- 혈액형
- 쿰스(Coombs test) 검사
- 말초 혈액 도말 검사

용혈에 의한 황달인 경우에는 간접 빌리루빈과 망상 적혈구가 증가하고 말초 혈액소견에 적혈구 파괴 등의 소견이 나타난다. 이 때에 혈액형의 부적합이 없다면 비면역적 용혈을 고려해야 한다.
직접 빌리루빈이 증가된 경우에는 간염, 담즙 정체, 선청성 대사 이상, 낭성섬유증, 패혈증 등의 가능성을 의심해 보아야 한다.

▣ 신생아황달의 예방 및 스크리닝

황달은 발생 시기에 따라 그 원인이 다르므로 아이가 출생 후부터 황달이 나타나는 지를 세심히 관찰하도록 하여 나타난 시기에 적절한 원인을 추정하고 조속하게 진단하여 조기에 적절한 치료가 이루어질 수 있도록 하여야 한다.

황달의 출현시기
1. 생후 24시간 이내에 나타는 경우 : 혈액형 부적합, 감염, 루벨라, 간염 등 바이러스성 질환
2. 생후 2-3일에 나타나는 경우 : 생리적 황달
3. 3일 이후 1주일 내에 나타나는 경우 : 패혈증, 선천성 매독 등 감염성 질환, 내출혈
4. 1주 이후에 나타나는 경우 : 패혈증, 담도폐쇄, 간염, 갈락토세미아, 약물에 의한 용혈성빈혈, 모유 황달
5. 생후 1개월 이상지속되는 황달 : 간염, 선천성매독, 담도폐쇄, 갈락토세미아, 유문협착증 등

생후 24시간 이내에 나타날 수 있는 황달
흔한 원인 : erythroblastosis : ABO incompatibility, Rh incompatibility, Sepsis
드문 원인 : 감염, cytomegalic inclusion disease, toxoplasmosis, rubella, 간염

생후 2~3일에 나타나는 황달
흔한 원인 : 생리적 황달
드문 원인 : familial nonhemolytic icterus (Crigler Najjar 증후군)

3일 이후, 1주 내에 나타나는 황달
패혈증, 기타 감염(선천 매독, toxoplasmosis, cytomegalic inclusion disease)
내출혈(광범위한 ecchymosis, cephalhematoma)

1주 이후에 나타나는 황달
패혈증, 담도 폐쇄, 간염, galactosemia, 약물에 의한 용혈성 빈혈
모유 황달(breast milk jaundice)

생후 1개월 이상 지속되는 황달
Inspissated bile syndrome, 간염, 선천 매독, cytomegalic inclusion disease, 담도 폐쇄
toxoplasmosis, galactosemia, cretinism, pyloric stenosis, total parenteral nutrition

▣ FAQ

신생아 황달이란?
황달이란 신생아에서 흔히 보이는 현상으로 피부색이 노랗게 보이며 처음에는 얼굴에서부터 시작하여 가슴과 배 그리고 다리까지 진행이 될 수 있습니다. 피부가 노랗게 보이는 이유는 아기 피에 빌리루빈이라는 물질이 많아지기 때문입니다. 빌리루빈은 아기 몸에서 정상적으로 생성되고 간에서 대사 된 후 아기 변을 통해 없어지는  물질이지만 다음과 같은 경우에는 너무 많은 빌리루빈이 아기 몸에 축적 될 수 있습니다.

1) 아기의 간이 덜 성숙하여 빌리루빈 대사가 감소된 경우
2) 아기의 간에서 대사 할 수 있는 양보다 더 많은 빌리루빈이 만들어 질 때
3) 아기 변을 통해 배설되기 전에 아기 장에서 다시 많은 양이 흡수 될 때에
  
대부분이 아기의 경우에는 황달이 심하지 않아 아기에게 해가 되지 않지만 빌리루빈 수치가 많이 올라간 경우에는 위험한 상황이 될 수가 있고 아기의 뇌에 손상이 미치게 됩니다. 아기에게 위험한 빌리루빈 수치는 아기의 체중과 아기의 나이(생후 몇 일째인지) 또한 아기의 상태에 따라 다르기 때문에 아기가 노랗게 보이는 경우에는 빌리루빈 검사를 시행하여 뇌 손상을 막도록 치료 하는 것이 중요합니다.

신생아 황달의 원인은?

황달은 아래와 같은 여러 가지 원인에 의하여 생길 수 있으며
1) 아기의 간이 덜 성숙하여 빌리루빈 대사가 감소된 경우
2) 아기의 간에서 대사 할 수 있는 양보다 더 많은 빌리루빈이 만들어질때
3) 아기 변을 통해 배설되기 전에 아기 장에서 다시 많은 양이 흡수 될때

다음과 같은 경우에는 황달의 위험이 높아지기 때문에 주의 하여야 합니다.
1) 미숙아 혹은 예정일보다 일찍 태어난 아기
2) 생후 24시간 이내에 황달을 보이는 경우
3) 모유수유양이 충분치 않을 때
4) 난산이나 아기의 몸에 멍이 있을 때
5) 아기의 형제 자매 중 황달로 광선치료를 한 가족력이 있는 경우